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我院成功治疗1型主动脉夹层一例

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  患者王某某,女,75岁,以“突发胸痛1小时”为主诉入院,1小时前患者劳累后突发心前区疼痛,向左后背部放射,有窒息感,伴胸闷,大汗,查体:T35.8℃,R30次/分,P115次∕分,BP140/90mmHg,.神清,精神差,大汗,口唇紫绀,双肺部可闻及少量湿罗音,心率115次/分,心音弱,二尖瓣主动脉瓣可闻及2-3级/6级收缩期杂音,腹软,肝脾未及,未闻及血管杂音。双下肢无水肿。患者有“冠心病”史5年,无高血压糖尿病史。急查心电图:窦性心律,频发房早,V2-5T波倒。入院诊断1急性冠脉综合症(高危);2主动脉夹层?。入院后给予卧床,心电监护,吸氧,吗啡止痛、镇静等,纠正心功能,患者胸痛症状逐渐缓解,住院第2天后行心脏彩超:心尖圆顿上翘,主动脉瓣老年性退行性变,主动脉钙化灶,主动脉瓣、左室舒张功能不全,心包腔积液,升主动脉内径明显增宽,升主动脉内异常回声,三尖瓣轻度反流,考虑主动脉夹层瘤。胸部CT升主动脉直径68mm考虑主动脉瘤。胸腹主动脉MRI扫描:主动脉起始处管腔内见膜状影,将管腔分为两腔,并见主动脉起始处“破口”主动脉腔内为长T2信号,周边腔内为等低T2信号,升主动脉显著增粗,起始处管腔直径约5cm,“膜”状分隔延续至左肾动脉分支水平消失。MRI诊断:主动脉夹层(Ⅰ型)胸主动脉旁积液(附图)。修订诊断1.主动脉夹层(Ⅰ型);2.冠心病,心功能Ⅵ级。因患者年龄大拒绝手术。内科急救,加强监护,应用硝酸甘油针泵入控制血压,呋塞米针、坎地沙坦酯纠正心功能,心功能Ⅱ级后加酒石酸美托乐尔片及对症。住院第22天出现突发右侧肢体瘫痪,肌力3级,失语,考虑脑栓塞所致,加用活血化瘀中药症状恢复,经39天积极后患者病情平稳,治愈出院。

  主动脉夹层(Aortic Dissecction AD)是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进人主动脉中膜,使中膜分离,并沿长轴方向扩展,形成主动脉壁的二层分离状态,又称主动脉壁间动脉瘤。目前本病并不少见,多急性发病,65-70%病人在急性期2周内出现死亡。死亡原因与夹层破入心包形成心包压塞或破入气管、食管或破入胸腔引起大出血而迅速死亡。

  主动脉夹层典型的症状为突发的胸背部剧烈疼痛,可以放射至胸前、腰背部、腹部及下肢。疼痛难以忍受,呈刀割或撕裂样。若夹层累及周围动脉可引起昏迷、偏瘫、截瘫、腹痛、腹胀、呕吐、血尿、无尿、肢体脉搏减弱或消失等等一系列表现;主动脉夹层有以下几种分型方法。DeBakey分型:根据主动脉夹层累及部位,分为3型。Ⅰ型:原发破口位于升主动脉或主动脉弓部,夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸主动脉、腹主动脉大部或全部,少数可累及髂总动脉。Ⅱ型:原发破口位于升主动脉,夹层累及升主动脉,少数可累及部分主动脉弓。Ⅲ型:原发破口位于左锁骨下动脉开口远端,根据夹层累及范围又分为Ⅲa,Ⅲb。Ⅲa型:夹层累及胸主动脉。Ⅲb型:夹层累及胸主动脉、腹主动脉大部或全部。少数Ⅲ型夹层可达髂动脉。Stanford分型:分为2型。A型:夹层累及升主动脉,无论远端范围如何。B型:夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。按解剖分类为近端夹层和远端夹层,近端夹层包括:DeBakey Ⅰ和Ⅱ型或StanfordA型 远端夹层包括:DeBakey Ⅲ型或StanfordB型 。

  主动脉夹层的病因与动脉硬化、高血压、吸烟、情绪变化有着明确的关系。因此,预防本病的关键在于养成良好的生活习惯,戒烟,掌控情绪,尤其重要的是注意血压的控制,避免血压急剧波动。

  对于急性主动脉夹层,一经诊断,应立即进行监护,采取有效干预措施,使生命指征稳定。主要措施包括镇痛、镇静和降压,控制心率。待病情稳定可选择血管内支架介入,如果出现威胁生命的并发症,如主动脉破裂的先兆或剥离损害了生命器官的血循环等,应立即考虑手术。未经积极主动脉夹层(AD)患者死亡率高,可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 。

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